中國日報11月10日長沙訊 湖南省醫(yī)療保障局日前舉行新聞通氣會，介紹職工醫(yī)保門診共濟保障機制政策實施情況。作為深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制將惠及湖南1040萬職工參保人員。職工醫(yī)保門診共濟保障機制政策能提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

普通門診統(tǒng)籌制度將覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。職工醫(yī)保參保人員在一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用不設起付標準，按70%比例支付；在二級醫(yī)療機構(gòu)就診，起付標準200元，按60%比例支付；在三級醫(yī)療機構(gòu)就診，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內(nèi)，起付標準累計不超過300元，在職職工統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。在接下來兩個月，懷化、岳陽、張家界、益陽、永州、婁底、湘西土家族苗族自治州、常德、衡陽也將陸續(xù)啟動該政策，年底前湖南省將全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。

統(tǒng)一職工醫(yī)保慢特病門診保障政策，將部分治療周期長、對健康損害大、門診費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按85%比例支付。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟制度實施之后，享受了特殊門診待遇的參保人也可以享受普通門診報銷待遇，但是同一筆費用不重復享受待遇。特殊門診的額度和普通門診的報銷額度分開累計結(jié)算報銷。

自2023年1月1日起，個人賬戶將按新方式計入。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，退休人員的個人賬戶劃入額度為75元/月。改革后將允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，但不得將其用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

意外傷害政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用納入職工普通門診統(tǒng)籌報銷，但特殊情況除外。有第三人負擔的意外傷害門診費用以及因工負傷發(fā)生的門診醫(yī)療費用不納入普通門診統(tǒng)籌報銷。對參保人主訴無第三方責任人的，定點醫(yī)療機構(gòu)應加強外傷人員身份認證，由參保人或其家屬填寫《意外傷害無第三方責任承諾書》后，其門診醫(yī)療費用納入普通門診統(tǒng)籌報銷。

此外，已開通基本醫(yī)療保險住院定點服務的醫(yī)療機構(gòu)和符合條件的零售藥店，原則上都可直接認定為門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)藥機構(gòu)。參保人員就醫(yī)購藥醫(yī)保登記和報銷手續(xù)時，通過門診統(tǒng)籌費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，參保人就醫(yī)購藥只需支付個人自付部分費用，屬于門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)藥機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議規(guī)定支付。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)就診時，只需表明參保地和就診類型，憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡即可就醫(yī)購藥直接結(jié)算報銷。（中國日報湖南記者站）