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診斷是假的、病人是演的 媒體:嚴(yán)查醫(yī)?;鹌墼p騙保

中央紀(jì)委國家監(jiān)委駐國家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組督促推動(dòng)國家醫(yī)保局落實(shí)醫(yī)?;鸨O(jiān)管執(zhí)法責(zé)任、國家衛(wèi)生健康委落實(shí)行業(yè)主管部門監(jiān)督責(zé)任,形成加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管的合力。“近期,結(jié)合太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保案件,我局會(huì)同國家衛(wèi)健委聯(lián)合組織開展關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理‘回頭看’工作。

診斷是假的、病人是演的 媒體:嚴(yán)查醫(yī)保基金欺詐騙保

來源:中國紀(jì)檢監(jiān)察報(bào) 2021-01-29 08:28
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“經(jīng)調(diào)查,太和縣第五人民醫(yī)院(北區(qū))涉嫌存在‘包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送、降低入院標(biāo)準(zhǔn)’等誘導(dǎo)住院、虛假病歷、冒名頂替、過度治療、不合理用藥等現(xiàn)象,康復(fù)醫(yī)學(xué)科有減免患者醫(yī)療自付費(fèi)用、補(bǔ)貼餐費(fèi)現(xiàn)象,北區(qū)所有收治患者均有補(bǔ)貼餐費(fèi)現(xiàn)象,涉及違規(guī)金額212.73萬元?!比涨?,安徽省阜陽市醫(yī)保局通報(bào)5起涉嫌欺詐騙保行為,太和縣第五人民醫(yī)院(北區(qū))等4家醫(yī)院被解除醫(yī)保結(jié)算協(xié)議,多名責(zé)任醫(yī)師受到嚴(yán)肅處理,違規(guī)金額被追回。案件移交公安機(jī)關(guān)處理。

醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X” “救命錢”。記者從國家醫(yī)保局獲悉,2020年,全國醫(yī)保系統(tǒng)深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理和飛行檢查,全年共處理違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)39萬家,追回醫(yī)保資金223.1億元。

欺詐騙取醫(yī)保基金的花樣有哪些?一些黨員干部和公職人員在其中扮演了什么角色?針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為,如何建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制?

1 診斷是假的、病人是演的、病房是空的,醫(yī)?;鹌墼p騙保案件頻發(fā)

“中介專車搜羅老人送往醫(yī)院”“醫(yī)生‘量身定做’假病歷”“有人一年免費(fèi)住院9次”……2020年底,安徽省太和縣多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌騙保問題被曝光,中介搜羅人員住院、醫(yī)院誘導(dǎo)患者住院、假患者領(lǐng)錢住院的灰色利益鏈,引起了廣泛關(guān)注。

事實(shí)上,此次被曝光的欺詐騙保事件并非孤案。在一些案件中,診斷是假的,病人是演的,病房是空的。2018年11月,遼寧省沈陽兩家民營(yíng)醫(yī)院通過雇“病人”虛假住院、偽造病歷來騙取醫(yī)?;鸨黄毓?;2019年3月,安徽省阜陽市阜陽雙龍醫(yī)院收買病人騙取醫(yī)?;鸢傅?起案件被曝光;2020年7月,山西省運(yùn)城仁愛醫(yī)院通過掛床住院、虛記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用騙取醫(yī)?;鸬?起案件被曝光。

那么,欺詐騙保的灰色利益鏈?zhǔn)侨绾芜\(yùn)作的?

“以往查處的案例顯示,招攬的人員住院后,醫(yī)院會(huì)通過替換藥品、虛開理療項(xiàng)目和次數(shù)以及掛床住院、虛假手術(shù)等多種方式獲取非法利益?!鞭k案人員介紹,按照醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定,在參保人住院后,報(bào)銷費(fèi)用是由醫(yī)院與醫(yī)保管理部門結(jié)算,而虛假治療得來的報(bào)銷費(fèi)用就會(huì)歸入醫(yī)院。

以太和縣多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保問題為例,按照《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案(試行)》等有關(guān)規(guī)定,根據(jù)醫(yī)院層級(jí)不同,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷比例從70%至85%不等。

“事實(shí)上,醫(yī)院的收入不止這一筆,通過替換藥品、虛假手術(shù)所產(chǎn)生的剩余藥品以及一次性醫(yī)療耗材會(huì)重新入庫,這也是一筆不小的收入。”辦案人員說,而這些不法收入中的一小部分就用來支付給中介和假患者。一個(gè)流程下來,醫(yī)院、中介、假患者都撈到了油水,老百姓的醫(yī)?;饏s在兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)中被騙走了。

不止如此,醫(yī)療保險(xiǎn)體系涉及醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方、醫(yī)療服務(wù)需求方以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門等多方主體,環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng),風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大,騙保行為花樣眾多。

“2020年以來,通過專項(xiàng)治理和飛行檢查,發(fā)現(xiàn)了諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違法問題,涉及內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?;鹦袨椤!眹裔t(yī)保局基金監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù),偽造醫(yī)療文書和票據(jù),與參保人員共同騙保,或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員為參保人員提供虛假發(fā)票騙保,或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇騙保等等。

2 個(gè)別黨員干部和公職人員參與其中,內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?;?/p>

“依那西普的單支價(jià)格非常高,通過門診自費(fèi)購買經(jīng)濟(jì)壓力比較大,我便想著通過住院的方式結(jié)算依那西普的費(fèi)用?!痹诠毴藛T參與的騙保中,類似柴多這樣利用職務(wù)便利監(jiān)守自盜的并不少見。

柴多,青海省第五人民醫(yī)院原院長(zhǎng),任職期間因患病治療需注射依那西普藥品。柴多向醫(yī)院藥房了解得知醫(yī)院未采購該藥品后,便安排醫(yī)院購進(jìn)依那西普藥品。

非醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷藥品如何報(bào)銷?柴多想到了掛床住院與串換。據(jù)負(fù)責(zé)給柴多辦住院手續(xù)的醫(yī)院干部保健科主任譚某介紹,“我會(huì)給他(柴多)的住院醫(yī)生說一聲,院長(zhǎng)要換藥,所以住院醫(yī)生開藥時(shí)便會(huì)注意盡可能多開醫(yī)保報(bào)銷藥,把比例開到最大。等該次住院開的藥費(fèi)差不多達(dá)到2萬元,時(shí)間上也不允許再掛床的時(shí)候,就由我們科的人給他辦理出院手續(xù)。”

藥費(fèi)則用等額的醫(yī)保報(bào)銷藥品和自費(fèi)藥品進(jìn)行串換,截至2019年3月,柴多共使用自費(fèi)藥品109支,套取醫(yī)保資金221270元。2020年,已被“雙開”的柴多被判貪污罪、受賄罪,數(shù)罪并罰決定執(zhí)行有期徒刑11年,并處罰金人民幣60萬元。

“黨員領(lǐng)導(dǎo)干部和公職人員參與欺詐騙保既有誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)服務(wù)、串換項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社??ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等與一般人員類似的方式,也有內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等情形。”國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

河南省永城市5名醫(yī)保中心工作人員分別利用更改參保人員信息、辦理或者注銷正式和臨時(shí)醫(yī)保卡的職務(wù)便利,在短短數(shù)月時(shí)間內(nèi),先后將2011名暫停參保人員的信息修改到指定的醫(yī)??▋?nèi),伙同4家醫(yī)保定點(diǎn)藥店的老板,通過藥店醫(yī)保刷卡系統(tǒng)盜刷參保人員個(gè)人醫(yī)保賬戶資金共計(jì)173萬余元。

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇騙取醫(yī)?;鹨草^為常見?!苯K省昆山市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生孫某某協(xié)助他人冒用參保人社???,10天之內(nèi)騙取醫(yī)?;?.54萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)辦法已將騙取的資金全部追回,同時(shí)對(duì)該院分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保辦主任進(jìn)行約談;取消孫某某醫(yī)保處方資格;將出借社??ㄈ藛T納入醫(yī)保黑名單,并將孫某某等4人移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步核查。

值得注意的是,黨員領(lǐng)導(dǎo)干部和公職人員搞形式主義、官僚主義也有可能成為欺詐騙保的因素。2018年1月至2019年9月,山東省陽谷縣某醫(yī)院通過病歷造假騙取醫(yī)?;?。而該縣醫(yī)療保障局兩名干部在審核相關(guān)住院?jiǎn)螕?jù)時(shí),沒有認(rèn)真對(duì)待、不做深入調(diào)查,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷造假行為,造成不良影響。最終,二人因?yàn)槁穆毑坏轿皇艿教幚怼?/p>

3 監(jiān)管體系不健全、部門聯(lián)動(dòng)有待加強(qiáng),打擊欺詐騙保需進(jìn)一步加力

在“不忘初心、牢記使命”主題教育專項(xiàng)整治漠視侵害群眾利益問題中,中央紀(jì)委國家監(jiān)委機(jī)關(guān)牽頭抓總,國家醫(yī)療保障局立足職能職責(zé),嚴(yán)肅查處欺詐騙保行為,查處欺詐騙保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15.4萬家,追回醫(yī)?;鸺斑`約金59.7億元。

“2020年,國家醫(yī)保局組織開展了對(duì)31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的91家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、56家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、40家經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,查出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違規(guī)金額合計(jì)5億多元?!眹裔t(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人介紹。

在多方面的努力下,2020年全國基本醫(yī)保參保人數(shù)13.6億人,參保率穩(wěn)定在95%以上,生育保險(xiǎn)參保人數(shù)2.4億人,建立了世界最大的全民醫(yī)療保障網(wǎng)?;踞t(yī)?;鹗杖?.4萬億元,支出2.1萬億元,累計(jì)結(jié)存3萬億元。

“但是,部分參保單位、參保人、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、行業(yè)主管部門、監(jiān)管機(jī)構(gòu)等多方博弈,多方勾結(jié)串通騙保問題不容忽視。利益雙方或多方達(dá)成一致,結(jié)成攻守同盟,使得欺詐騙保問題更加隱蔽?!蔽髂险ù髮W(xué)法學(xué)院教師李仲民介紹,騙取醫(yī)保最終損害的是每一個(gè)參保人的切身利益,其本質(zhì)上是一種違法行為。

按照全國人大常委會(huì)關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的,屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。

“醫(yī)院騙保屢禁不止的原因是多方面的,既有監(jiān)管制度體系不健全、約束機(jī)制不完善等客觀因素制約,也有參保群眾和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店主觀認(rèn)識(shí)方面的問題?!眹裔t(yī)保局基金監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,醫(yī)?;鸨O(jiān)管點(diǎn)多面廣,內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)、法律、審計(jì)等多個(gè)方面,加上監(jiān)管法律基礎(chǔ)較為薄弱,醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利動(dòng)機(jī)依然存在、部門聯(lián)動(dòng)有待加強(qiáng)等原因,醫(yī)保欺詐騙保案件才會(huì)頻頻出現(xiàn)。

4 合力構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制

“要堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為,建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制?!笔艑弥醒爰o(jì)委四次全會(huì)對(duì)查處欺詐騙保等問題作出要求。十九屆中央紀(jì)委五次全會(huì)對(duì)持續(xù)糾治醫(yī)療領(lǐng)域腐敗和作風(fēng)問題作出部署。

去年3月,中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,明確提出醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”,必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù);7月9日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》,提出加快推進(jìn)醫(yī)?;鸨O(jiān)管制度體系改革,構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制;12月9日,國務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例(草案)》,醫(yī)?;鸬氖褂眉氨O(jiān)管將迎來高規(guī)格的專項(xiàng)法規(guī)……一系列旨在確保醫(yī)保基金安全的舉措相繼出臺(tái),推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

在嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為、推動(dòng)相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)的同時(shí),各地各級(jí)醫(yī)保部門積極與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)聯(lián)動(dòng)配合,在聯(lián)合執(zhí)法、案件移送、聯(lián)合懲戒等方面取得了積極進(jìn)展。

中央紀(jì)委國家監(jiān)委駐國家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組督促推動(dòng)國家醫(yī)保局落實(shí)醫(yī)?;鸨O(jiān)管執(zhí)法責(zé)任、國家衛(wèi)生健康委落實(shí)行業(yè)主管部門監(jiān)督責(zé)任,形成加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的合力。

“近期,結(jié)合太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保案件,我局會(huì)同國家衛(wèi)健委聯(lián)合組織開展關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理‘回頭看’工作?!眹裔t(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人介紹,利用春節(jié)前45天時(shí)間,集中開展打擊“假病人”“假病情”的惡性欺詐騙保行為,堅(jiān)決杜絕類似案件再度發(fā)生。

山西省紀(jì)委監(jiān)委會(huì)同省醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保問題線索工作辦法》,建立欺詐騙保涉及公職人員問題線索移送機(jī)制,聯(lián)合排查欺詐騙保案件線索,截至2020年10月底,全省共向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送線索572件;安徽省紀(jì)委監(jiān)委與省醫(yī)保局聯(lián)合組成調(diào)研督導(dǎo)組,深入部分市、縣醫(yī)保局和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),調(diào)研督導(dǎo)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作推進(jìn)情況,提升專項(xiàng)治理成效;江蘇省淮安市在市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中嵌入“紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督”模塊,分級(jí)處置預(yù)警事項(xiàng),加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管、跟蹤管理。

2021年是實(shí)施“十四五”規(guī)劃、開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程的開局起步之年?!搬t(yī)保工作要堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào),牢牢把握醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的主題,建立健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制,不斷織密扎牢醫(yī)?;鸨O(jiān)管制度籠子?!眹裔t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。(本報(bào)記者 薛鵬)

(薛鵬)

【責(zé)任編輯:張?zhí)炖凇?
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